Debate acerca del FONASA

Recientemente se volvió a avivar la polémica en torno a la financiación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). El debate se revive cada año cuando se informa la cantidad de dinero que Rentas Generales tiene que aportar al Fondo Nacional de Salud (FONASA), que es el fondo de dónde se sirve el SNIS para funcionar.

La Junta Nacional de Salud (JUNASA) le paga a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) y a la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) un monto de dinero por cada usuario que tienen. El dinero sale del FONASA y no es un monto único por usuario, sino que el valor se calcula de acuerdo a la edad y el sexo de la persona. Ese monto por usuario se llama cápita.

Las cápitas más elevadas son las de los usuarios menores de un año, y los mayores de 74 años. De ahí la insistente y casi fastidiosa publicidad de las IAMC intensivamente concentrada en los nacimientos y los partos.

Esta información está disponible en la página de la JUNASA.

El FONASA recibe ingresos de parte del aporte de los trabajadores, empleadores y pasivos. Pero ese dinero no alcanza, entonces Rentas Generales hace sus aportes para completar lo que falta.

De acuerdo a un resumen que publica el Diario El País, el aporte de Rentas Generales desde 2010 ha sido el siguiente:

     * 2010: U$S 25.000.000

     * 2011: U$S 65.000.000
     * 2012: U$S 159.000.000

     * 2013: U$S 295.000.000

     * 2014: U$S 375.000.000

     * 2015: U$S 377.000.000

    * 2016: U$S 432.000.000 (solo en el período enero-octubre).

Total: U$S 1.728.000.000.

Queda claro que el sistema no se sostiene a si mismo con los aportes de los usuarios y las empresas. Necesitan un aporte adicional Rentas Generales (entiéndase, de todos, ya que ese aporte surge de los impuestos que pagamos todos).

En un principio, la reforma me pareció buena. Pasé de pagar un 3% de mi sueldo a pagar 4,5%, de una, a cambio de nada, ya que en ese momento no tenía hijos. Sin embargo, no me parecía mal tener que hacer un aporte adicional ahora si en un futuro, al tener hijos, me iba a poder beneficiar de lo que ofrece el sistema: afiliar a mis hijos sin necesidad de pagar la cuota social de la mutualista.

Además, para los sueldos más bajos, el aporte siempre es menos al gasto que uno debería afrontar si debiera pagar la cuota de su bolsillo.

Luego tuve hijos (dos) y tanto a mi señora como a mi nos descuentan un 6% del sueldo, y aun así, si tuviéramos que pagarnos la cuota de la mutualista, pagaríamos más, por lo que estaríamos siendo beneficiados por el sistema.

Ahora, viendo el sistema en su globalidad, cabe preguntarnos hasta cuándo se va a poder sostener una situación en la que año a año los aportes de Rentas Generales aumentan, no solo en monto absoluto, sino en el porcentaje que ese aporte significa en el total del Fondo. Si requiere cada vez aportes más grandes de Rentas Generales para funcionar, ¿no hay allí algún error de diseño? ¿Por qué asumimos que Rentas Generales siempre va a tener dinero para volcar al sistema?

Pero más allá de esa cuestión, hay un hecho que es innegable. Queda claro para todos que el aporte que todos hacemos supera ese porcentaje que se ve en el recibo de sueldo. El aporte es mayor, porque al volcar dinero de Rentas Generales, se está aportando el dinero que el Estado también recauda de los aportantes al FONASA a través de IRPF, IRAE, IVA, etc. Por lo tanto, uno aporta más que, en mi caso 6%, que le descuentan del sueldo.

Y esa cuenta es la que no está clara. Entonces, si considero sólo el 6% que me descuentan del sueldo y lo comparo con tener que pagar la cuota social de la mutualista me veo beneficiado, pero si a ese 6% le agrego el resto del dinero que vía IRPF o IVA al final forma parte del FONASA, ¿cómo queda la ecuación?

Entonces, un sistema que requiera aportes cada vez mayores del Rentas Generales puede estar dando una señal de mal diseño. Sería mejor que se ajustaran los porcentajes de descuento. Si en lugar de 6% tiene que ser 8% o 9%, pues que sea, pero nos quedaría a todos mucho más claro los números para analizar el sistema.

Ahora, uno se pregunta si no hay alguna alternativa al sistema. Analicemos qué psaría si no existiera el SNIS, pero tampoco el anterior sistema que descontaba un 3%, y cada uno tuviera que contratar de su bolsillo la mutualista para sí y para sus hijos. Qué tal si todos los usuarios de la salud pasamos a ser potenciales clientes de las IAMC que deberán competir entre ellas para ofrecernos mejores servicios a menores precios. Y que tal si esos 1.700 millones de dólares que hemos puesto todos para el FONASA (y que van a parar a las arcas de las IAMC), se dieran a ASSE para que invierta en la salud pública, de modo que pueda competirle a las IAMC por sus potenciales clientes, y no ya por los más pobres. Qué tal si de esa forma cada mutualista tenga que esforzarse por ser más eficientes, competir y bajar sus precios.

Porque lo que hay hoy, se parece mucho a un mercado cautivo de las IAMC, asegurado por el Estado. Existen 2 millones y medios de usuarios con cobertura a través del FONASA. Es un mercado jugoso para las mutualistas. Pero cautivo. Veamos cómo funciona el sistema.

Una vez que elegiste mutualista, no puedes cambiar por otra por espacio de 3 años. Es decir, el usuario no tiene la libertad de cambiar de prestador de salud, sino ha logrado una antigüedad que el establece el Estado. Por lo tanto, las mutualistas saben que cuando adquieren un nuevo socio lo van a tener cautivo al menos tres años. Esto es así por dos razones:

1.- Para asegurarle a las IAMC cierta previsibilidad, para que sepan que van a contar con ese público por lo menos por unos tres años, pero también para que estén atentos a qué porcentaje de sus afiliados podrían írseles, etc. Es decir, el Estado nos obliga a no cambiar de prestador por tres años para protegerle el negocio a los privados.

A mi me encantaría que los privados se cuidaran su negocio ellos solitos, que se esforzaran por dar la mejor atención, por cuidar a cada usuario como un valioso cliente, pero no. El Estado, una vez más, sale a cuidarle el negocio. Claro, se dirá que es preferible velar por el equilibrio financiero de las IAMC que permitir que la movilidad de usuarios termine desestabilizando a alguna de ellas y que tenga que salir el Estado a disponer de fondos públicos para estabilizar la situación. Pues yo digo que si alguna IAMC pierde muchos usuarios, por algo será, y si se tiene que fundir, que se funda. A Juan Antonio, almacenero, si pierde a sus clientes, no viene nadie del Estado a ayudarlo, muchos menos a obligar a los vecinos a que le compren sólo a Juan Antonio.

2.- Para evitar la intermediación lucrativa. Desde antes que el propio Frente Amplio asumiera el gobierno, se resolvió el conocido corralito mutual para evitar que las mutualistas, mediante promotores que captaban nuevos socios en las calles, ofreciera dinero en efectivo a los potenciales nuevos socios para afiliarse. La intermediación lucrativa se tipificó como delito y una de las manera de desalentar ese delito era el corralito mutual. Sólo se permitiría que en un determinado mes del año (febrero) se puedan hacer cambios (salvo excepciones que la JUNASA autorice) y solo para los socios con más de 3 años de antigüedad en la IAMC (o a los afiliados de oficio a ASSE, en cualquier momento).

Recientemente se descubrió una estafa perpetrada contra el FONASA (se supone que alcanza los 4 millones de dólares) y la forma de realizar la estaba era, precisamente, la intermediación lucrativa.

Es decir, el corralito mutual y la restricción de 3 años para cambiarse de mutualista fueron absolutamente ineficaces para desalentar ese delito. Se siguió cometiendo y con resultados nefastos para el Fondo.

Cabe destacar en este punto que la experiencia nos está mostrando que no podemos seguir tolerando que nos restrinjan la libertad por nada. Si alguien comete un delito, debe ser perseguido y todo el peso de la ley debe caer sobre él. Esto de que uno resigne su libertad de elegir el prestador de salud para “desalentar” el delito de intermediación lucrativa, no solo es inaceptable desde un punto de vista filosóficamente liberal, sino que ahora la experiencia nos muestra su ineficacia.

Lo mismo con el uso del dinero en efectivo. El dinero en efectivo es libertad. Hoy nos obligan a darle nuestro dinero a un banco (solo podemos elegir el banco) y es el banco el que nos marca las condiciones en que vamos a poder hacernos de nuevo de nuestro dinero, llegando en algunos casos (por movimientos por ventanilla) a cobrarnos por darnos de nuevo el dinero que nosotros nunca quisimos darles. Es el colmo del ridículo, pero se establece esta restricción de la libertad de todos para “desalentar” los robos.

Vean como de a poco nos van recortando libertades en nombres de soluciones al delito, absolutamente ineficaces. Cabe preguntarse sencillamente porqué el gobierno no actúa, en primer lugar reprimiendo contundentemente el delito, y en segundo lugar atacando las causas socio-económicas del delito que no tiene nada que ver con la forma en que gastamos nuestro dinero o si ostentamos nuestros bienes (pero esa discusión parece que no la quieren dar).

No somos libres de cambiar de IAMC cuando queremos, sino cuando nos dejan. No somos libres de tener nuestro dinero con nosotros. No somos libres de caminar con la calle con un reloj, con un celular, con un anillo, una cadenita, o ropa de marca.

Pero, volvamos al SNIS.

Creo que sería buena cosa una honesta discusión acerca del diseño del SNIS. Está desfinanciado, no se sostiene solo con el aporte directo de sus usuarios, es pasible de ser estafado, etc.

A eso súmele que la idea de mercado cautivo repercute en una mala calidad de atención de las mutualistas.

Si el Fondo no existiera, podríamos elegir libremente la mutualista que quisiéramos que nos atendiera. Podríamos cambiar de mutualista cuando quisiéramos, y no habría fondo ni sistema (mal) administrados por el Estado que sea estafado, y el dinero de todos, dilapidado. Sin la cautividad de los clientes, las mutualistas deberán esforzarse por alcanzar la excelencia para obtener clientes. El dinero que dejamos de verter a las IAMC para cubrir lo que no recauda el Fondo, lo dedicamos a la salud pública, como principal competidor y forzador de la mejora continua de los privados.

Por lo menos, considero que sería productivo dar la discusión.