Debate acerca del FONASA

Recientemente se volvió a avivar la polémica en torno a la financiación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). El debate se revive cada año cuando se informa la cantidad de dinero que Rentas Generales tiene que aportar al Fondo Nacional de Salud (FONASA), que es el fondo de dónde se sirve el SNIS para funcionar.

La Junta Nacional de Salud (JUNASA) le paga a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) y a la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) un monto de dinero por cada usuario que tienen. El dinero sale del FONASA y no es un monto único por usuario, sino que el valor se calcula de acuerdo a la edad y el sexo de la persona. Ese monto por usuario se llama cápita.

Las cápitas más elevadas son las de los usuarios menores de un año, y los mayores de 74 años. De ahí la insistente y casi fastidiosa publicidad de las IAMC intensivamente concentrada en los nacimientos y los partos.

Esta información está disponible en la página de la JUNASA.

El FONASA recibe ingresos de parte del aporte de los trabajadores, empleadores y pasivos. Pero ese dinero no alcanza, entonces Rentas Generales hace sus aportes para completar lo que falta.

De acuerdo a un resumen que publica el Diario El País, el aporte de Rentas Generales desde 2010 ha sido el siguiente:

     * 2010: U$S 25.000.000

     * 2011: U$S 65.000.000
     * 2012: U$S 159.000.000

     * 2013: U$S 295.000.000

     * 2014: U$S 375.000.000

     * 2015: U$S 377.000.000

    * 2016: U$S 432.000.000 (solo en el período enero-octubre).

Total: U$S 1.728.000.000.

Queda claro que el sistema no se sostiene a si mismo con los aportes de los usuarios y las empresas. Necesitan un aporte adicional Rentas Generales (entiéndase, de todos, ya que ese aporte surge de los impuestos que pagamos todos).

En un principio, la reforma me pareció buena. Pasé de pagar un 3% de mi sueldo a pagar 4,5%, de una, a cambio de nada, ya que en ese momento no tenía hijos. Sin embargo, no me parecía mal tener que hacer un aporte adicional ahora si en un futuro, al tener hijos, me iba a poder beneficiar de lo que ofrece el sistema: afiliar a mis hijos sin necesidad de pagar la cuota social de la mutualista.

Además, para los sueldos más bajos, el aporte siempre es menos al gasto que uno debería afrontar si debiera pagar la cuota de su bolsillo.

Luego tuve hijos (dos) y tanto a mi señora como a mi nos descuentan un 6% del sueldo, y aun así, si tuviéramos que pagarnos la cuota de la mutualista, pagaríamos más, por lo que estaríamos siendo beneficiados por el sistema.

Ahora, viendo el sistema en su globalidad, cabe preguntarnos hasta cuándo se va a poder sostener una situación en la que año a año los aportes de Rentas Generales aumentan, no solo en monto absoluto, sino en el porcentaje que ese aporte significa en el total del Fondo. Si requiere cada vez aportes más grandes de Rentas Generales para funcionar, ¿no hay allí algún error de diseño? ¿Por qué asumimos que Rentas Generales siempre va a tener dinero para volcar al sistema?

Pero más allá de esa cuestión, hay un hecho que es innegable. Queda claro para todos que el aporte que todos hacemos supera ese porcentaje que se ve en el recibo de sueldo. El aporte es mayor, porque al volcar dinero de Rentas Generales, se está aportando el dinero que el Estado también recauda de los aportantes al FONASA a través de IRPF, IRAE, IVA, etc. Por lo tanto, uno aporta más que, en mi caso 6%, que le descuentan del sueldo.

Y esa cuenta es la que no está clara. Entonces, si considero sólo el 6% que me descuentan del sueldo y lo comparo con tener que pagar la cuota social de la mutualista me veo beneficiado, pero si a ese 6% le agrego el resto del dinero que vía IRPF o IVA al final forma parte del FONASA, ¿cómo queda la ecuación?

Entonces, un sistema que requiera aportes cada vez mayores del Rentas Generales puede estar dando una señal de mal diseño. Sería mejor que se ajustaran los porcentajes de descuento. Si en lugar de 6% tiene que ser 8% o 9%, pues que sea, pero nos quedaría a todos mucho más claro los números para analizar el sistema.

Ahora, uno se pregunta si no hay alguna alternativa al sistema. Analicemos qué psaría si no existiera el SNIS, pero tampoco el anterior sistema que descontaba un 3%, y cada uno tuviera que contratar de su bolsillo la mutualista para sí y para sus hijos. Qué tal si todos los usuarios de la salud pasamos a ser potenciales clientes de las IAMC que deberán competir entre ellas para ofrecernos mejores servicios a menores precios. Y que tal si esos 1.700 millones de dólares que hemos puesto todos para el FONASA (y que van a parar a las arcas de las IAMC), se dieran a ASSE para que invierta en la salud pública, de modo que pueda competirle a las IAMC por sus potenciales clientes, y no ya por los más pobres. Qué tal si de esa forma cada mutualista tenga que esforzarse por ser más eficientes, competir y bajar sus precios.

Porque lo que hay hoy, se parece mucho a un mercado cautivo de las IAMC, asegurado por el Estado. Existen 2 millones y medios de usuarios con cobertura a través del FONASA. Es un mercado jugoso para las mutualistas. Pero cautivo. Veamos cómo funciona el sistema.

Una vez que elegiste mutualista, no puedes cambiar por otra por espacio de 3 años. Es decir, el usuario no tiene la libertad de cambiar de prestador de salud, sino ha logrado una antigüedad que el establece el Estado. Por lo tanto, las mutualistas saben que cuando adquieren un nuevo socio lo van a tener cautivo al menos tres años. Esto es así por dos razones:

1.- Para asegurarle a las IAMC cierta previsibilidad, para que sepan que van a contar con ese público por lo menos por unos tres años, pero también para que estén atentos a qué porcentaje de sus afiliados podrían írseles, etc. Es decir, el Estado nos obliga a no cambiar de prestador por tres años para protegerle el negocio a los privados.

A mi me encantaría que los privados se cuidaran su negocio ellos solitos, que se esforzaran por dar la mejor atención, por cuidar a cada usuario como un valioso cliente, pero no. El Estado, una vez más, sale a cuidarle el negocio. Claro, se dirá que es preferible velar por el equilibrio financiero de las IAMC que permitir que la movilidad de usuarios termine desestabilizando a alguna de ellas y que tenga que salir el Estado a disponer de fondos públicos para estabilizar la situación. Pues yo digo que si alguna IAMC pierde muchos usuarios, por algo será, y si se tiene que fundir, que se funda. A Juan Antonio, almacenero, si pierde a sus clientes, no viene nadie del Estado a ayudarlo, muchos menos a obligar a los vecinos a que le compren sólo a Juan Antonio.

2.- Para evitar la intermediación lucrativa. Desde antes que el propio Frente Amplio asumiera el gobierno, se resolvió el conocido corralito mutual para evitar que las mutualistas, mediante promotores que captaban nuevos socios en las calles, ofreciera dinero en efectivo a los potenciales nuevos socios para afiliarse. La intermediación lucrativa se tipificó como delito y una de las manera de desalentar ese delito era el corralito mutual. Sólo se permitiría que en un determinado mes del año (febrero) se puedan hacer cambios (salvo excepciones que la JUNASA autorice) y solo para los socios con más de 3 años de antigüedad en la IAMC (o a los afiliados de oficio a ASSE, en cualquier momento).

Recientemente se descubrió una estafa perpetrada contra el FONASA (se supone que alcanza los 4 millones de dólares) y la forma de realizar la estaba era, precisamente, la intermediación lucrativa.

Es decir, el corralito mutual y la restricción de 3 años para cambiarse de mutualista fueron absolutamente ineficaces para desalentar ese delito. Se siguió cometiendo y con resultados nefastos para el Fondo.

Cabe destacar en este punto que la experiencia nos está mostrando que no podemos seguir tolerando que nos restrinjan la libertad por nada. Si alguien comete un delito, debe ser perseguido y todo el peso de la ley debe caer sobre él. Esto de que uno resigne su libertad de elegir el prestador de salud para “desalentar” el delito de intermediación lucrativa, no solo es inaceptable desde un punto de vista filosóficamente liberal, sino que ahora la experiencia nos muestra su ineficacia.

Lo mismo con el uso del dinero en efectivo. El dinero en efectivo es libertad. Hoy nos obligan a darle nuestro dinero a un banco (solo podemos elegir el banco) y es el banco el que nos marca las condiciones en que vamos a poder hacernos de nuevo de nuestro dinero, llegando en algunos casos (por movimientos por ventanilla) a cobrarnos por darnos de nuevo el dinero que nosotros nunca quisimos darles. Es el colmo del ridículo, pero se establece esta restricción de la libertad de todos para “desalentar” los robos.

Vean como de a poco nos van recortando libertades en nombres de soluciones al delito, absolutamente ineficaces. Cabe preguntarse sencillamente porqué el gobierno no actúa, en primer lugar reprimiendo contundentemente el delito, y en segundo lugar atacando las causas socio-económicas del delito que no tiene nada que ver con la forma en que gastamos nuestro dinero o si ostentamos nuestros bienes (pero esa discusión parece que no la quieren dar).

No somos libres de cambiar de IAMC cuando queremos, sino cuando nos dejan. No somos libres de tener nuestro dinero con nosotros. No somos libres de caminar con la calle con un reloj, con un celular, con un anillo, una cadenita, o ropa de marca.

Pero, volvamos al SNIS.

Creo que sería buena cosa una honesta discusión acerca del diseño del SNIS. Está desfinanciado, no se sostiene solo con el aporte directo de sus usuarios, es pasible de ser estafado, etc.

A eso súmele que la idea de mercado cautivo repercute en una mala calidad de atención de las mutualistas.

Si el Fondo no existiera, podríamos elegir libremente la mutualista que quisiéramos que nos atendiera. Podríamos cambiar de mutualista cuando quisiéramos, y no habría fondo ni sistema (mal) administrados por el Estado que sea estafado, y el dinero de todos, dilapidado. Sin la cautividad de los clientes, las mutualistas deberán esforzarse por alcanzar la excelencia para obtener clientes. El dinero que dejamos de verter a las IAMC para cubrir lo que no recauda el Fondo, lo dedicamos a la salud pública, como principal competidor y forzador de la mejora continua de los privados.

Por lo menos, considero que sería productivo dar la discusión.

Impuestos

El año 2016 se ha caracterizado por ser el año de la suba del costo de vida en Uruguay. Aumentó el boleto de transporte capitalino, las tarifas de luz, agua y telecomunicaciones, se encareció el crédito mediante el aumento de los encajes bancarios y recientemente el Ministro de Economía anunció que en la próxima rendición de cuentas se estiman aumentos en la tributación del Impuesto a la Renta de las Personas Físicas, entre otros elementos que se piensan para aliviar las alicaídas cuentas del fisco nacional que están agobiadas por un déficit preocupante.

A todo esto debe sumársele que la inflación hace meses que se encuentra por encima del 10%, lo que se vio agravado por los efectos de los cataclismos climáticos a los que nuestro país fue sometido. Los desastres ecológicos que arruinaron buena parte de las cosechas hace que los productores necesiten recaudar lo mismo que tenían planeado recaudar, pero ahora con menos producto para ofrecer, lo que hace que el precio de los mismos suba.

Inflación, más aumento de tarifas, más aumento de impuestos es un cóctel que a nadie le cae bien. A nadie le gusta (principalmente a los trabajadores que tienen ingresos fijos) ver cómo su dinero rinde cada vez menos, mes a mes. Tampoco es agradable que un aumento de impuestos haga que el líquido del recibo de sueldo del próximo més marque menos que el mes anterior.

Y, ¿por qué esto es así? ¿Por qué a nadie le gusta que el dinero le rinda menos o tener que pagar más impuestos? Porqué desde siempre el mundo vive bajo una consigna: “Todo es posible para el que tiene dinero”.

Desde la escuela, el liceo y la educación superior, nos pasamos probablemente de 20 a 25 años de nuestras vidas en un sistema educativo que nos prepara para dedicarle nuestra vida al dinero, por qué sin él, nada es posible.

Se nos cría desde chicos para que estudiemos con el fin de conseguir buenos trabajos que nos paguen mucho dinero. Para tener una casa dónde vivir necesitamos dinero. Para tener algún nivel de confort, necesitamos dinero. Para acceder a la mejor educación para nuestro hijos o para uno mismo, la mejor salud para nuestra familia y la mejor y más natural alimentación, se necesita dinero. Y mucho.

Y el dinero es ingrato, por que uno le dedica la vida a él, las mejores horas del día por él, y sin embargo él nunca alcanza. Y en un contexto de inflación y ajuste fiscal, alcanza menos.

Claro, cuando la enfermedad es terminal, ahí no importa cuánto dinero tenemos acumulado. Cuando el momento de la muerte nos llega, no importa cuánto dinero podamos haber acumulado, no podemos hacer que nuestro corazón lata.

Así nos lo hizo notar Jesús:

la vida del hombre no consiste en la abundancia de los bienes que posee.

También les refirió una parábola, diciendo: La heredad de un hombre rico había producido mucho. Y él pensaba dentro de sí, diciendo: ¿Qué haré, porque no tengo dónde guardar mis frutos? Y dijo: Esto haré: derribaré mis graneros, y los edificaré mayores, y allí guardaré todos mis frutos y mis bienes; y diré a mi alma: Alma, muchos bienes tienes guardados para muchos años; repósate, come, bebe, regocíjate. Pero Dios le dijo: Necio, esta noche vienen a pedirte tu alma; y lo que has provisto, ¿de quién será?

Lucas 12:13-20

Jesús se dedicó a proponernos una nueva consigna: “Todo es posible para el que cree”.

Jesús nos venía a enseñar que el poder de la fe es superior al poder del dinero y que incluso es un poder ilimitado: puede actuar más allá de los límites luego de los cuales el dinero no ofrece soluciones. Jesús nos enseñó que en lugar de dedicar nuestra vida a hacer dinero, dedicáramos nuestra vida a Él, y Él no dejaría que nada nos falte (Mateo 6:33), sino que, por el contrario, nos prometió abundancia (Juan 10:10).

Toda la obra de Jesús fue un constante intento de hacernos entender que es mentira que todo es posible para el que tiene dinero, sino que todo es posible para el que cree en Él.

En cierta ocasión (Mateo 14:13-21; Juan 6:1-13), Jesús estaba hablando a una multitud que había recorrido muchos kilómetros para escuchar a Jesús. Cuando anochecía, Jesús no quiso que la gente se fuera de regreso a sus casas sin comer y les planteó a sus discípulos el desafío de darles de comer. Los discípulos le plantearon a Jesús que ni aun si tuvieran 200 denarios podrían darle de comer a la gente. Un denario era un jornal de un obrero. Es decir, Jesús les plantea un desafío y ellos para resolverlo le buscan la lógica desde el lado de lo que el dinero les puede resolver. La historia es conocida. Jesús tomó unos pocos panes y peces y usó su poder para multiplicarlos de forma que se pudieran alimentar todos.

Jesús quiere que entendamos que no es con dinero o acumulación de dinero que se logran las cosas, sino con fe en él.

En este contexto, ¿cómo debería reaccionar un cristiano ante los anuncios de las últimas horas?

También eso Jesús lo dejó enseñado.

Cuando llegaron a Capernaum, vinieron a Pedro los que cobraban las dos dracmas, y le dijeron: ¿Vuestro Maestro no paga las dos dracmas? El dijo: Sí.

Y al entrar él en casa, Jesús le habló primero, diciendo: ¿Qué te parece, Simón? Los reyes de la tierra, ¿de quiénes cobran los tributos o los impuestos? ¿De sus hijos, o de los extraños?

Pedro le respondió: De los extraños. Jesús le dijo: Luego los hijos están exentos. Sin embargo, para no ofenderles, ve al mar, y echa el anzuelo, y el primer pez que saques, tómalo, y al abrirle la boca, hallarás un estatero; tómalo, y dáselo por mí y por ti.

Mateo 17:24-27

Nota: las dos dracmas era un impuesto que se cobraba para la manutención del templo. Un estatero equivale a cuatro dracmas, o sea a dos impuestos.

A Jesús se le fiscaliza si paga el impuesto al templo y para cumplir con esa obligación, debemos notar que Jesús no convoca a Judas Iscariote (que era el tesorero de Jesús) y le solicita dinero para pagar la obligación, que sería lo que típicamente haríamos cualquiera de nosotros. Es más, es lo que vamos a hacer nosotros cuando ya nos venga descontado del sueldo un poco más de IRPF. Estaríamos virtualmente sacando de nuestro dinero para pagar más impuesto.

Jesús no le pide dinero a su tesorero para hacer frente a esa obligación. Sabemos que Jesús tenía dinero (Lucas 8:3) y que lo manejaba Judas, que por su lado se autoliquidaba una “comisión por administración y custodia” (Juan 12:6) – ni que fuera una AFAP. ¿Porqué no lo hace, si es lo que cualqueira hubiera hecho? Porque nos quería dejar una enseñanza.

Primero dice que estaba dispuesto a pagar el impuesto, aunque de pronto no le correspondía (él era, en definitiva, el Señor del Templo), y lo iba a hacer para que los demás no se sintieran ofendidos o escandalizados. Y para eso, no se hacía problema. Ni se fijó si tenía dinero suficiente o no, ni hizo cálculos. Hizo un milagro y se consiguió el dinero necesario para él y para Pedro. Dios es creador, así que si uno necesita, nuestro padre que tiene como oficio el ser creador, lo crea para nosotros.

Nuevamente Jesús enseñando que no le hacía falta el dinero. Él era portador de un poder muy superior.

Y esto nos dice dos cosas.

La primera: para la iglesia de Jesucristo. Gozamos por norma constitucional de una exoneración de impuestos que muchas veces se vio atacada desde lo discursivo por políticos inescrupulosos y llenos de resentimiento contra las religiones todas. Si algún día se deroga esa norma y tenemos qué pagar impuestos, ¿para qué escandalizarnos? Lo pagamos y listo. ¿De qué preocuparse? No habrá necesidad de andar haciendo cuentas a ver si nos alcanzará o no, porque hacer eso es declarar que actuamos según el permiso que el dios dinero nos otorga. Llegado el caso, pagaremos los impuestos que hayan de ser pagados y aun así cumpliremos con nuestras obras y demás obligaciones. Dios es creador. Suplirá, si creemos en él.

La segunda: a cada cristiano. ¿Te van a subir los impuestos? ¿Te subieron todos los costos de tu presupuesto familiar? Tranquilo, calma. No desesperes por el panorama que te muestran los números. Confía en que Jesús tiene más poder que cualquier circunstancia. Si crees en él, TODO te será posible.

Es probable que en la medida en que estamos verificando este escenario de inflación alta y suba de impuestos, el dinero te deje de rendir. Posiblemente tenías algún dinero guardado para alguna cosa y vas a tener que empezar a usarlo para cubrir los gastos del mes. No tengas pena por eso. Dios te dará todas las cosas si crees en él.

Tenías guardado dinero para salir de vacaciones con la familia en la próxima licencia. No tengas pena, si tienes que empezar a usar ese dinero. Dios te regalará las vacaciones que quieres tener con tu familia y será de manera milagrosa. Algún ingreso extra vas a tener, un ascenso inesperado, cambiarás de trabajo, o simplemente te regalarán las vacaciones. O talvez alguna otra alternativa imposible de imaginar. Lo importante no es saber cómo, sino saber que Dios lo hará.  Cree en él.

¿Tenías dinero guardado para hacer una reforma impostergable en tu casa, renovar el auto o el celular, comprarle una Tablet a un hijo tuyo? Dios suplirá todas las cosas. Confía en él. No dejes que los números cambien tu ánimo.

Paga el impuesto sin quejarte y de buena gana, porque tu felicidad y tu ánimo no dependen de cuánto dinero tienes disponible para alcanzar las cosas que deseas, sino que tu felicidad y ánimo deben provenir del Padre.

En el proverbio 30 versículos 8 y 9, un tal Agur hace la siguiente oración:

“No me des pobreza ni riquezas; Manténme del pan necesario;  No sea que me sacie, y te niegue, y diga: ¿Quién es Jehová? O que siendo pobre, hurte, Y blasfeme el nombre de mi Dios”

Esta es precisamente la oración que un cristiano NO debe hacer. Nuestro ánimo, nuestra espiritualidad, nuestra relación con Dios NO puede depender de nuestras circunstancias económicas. No podemos maldecir a Dios si estamos en necesidad, así como tampoco nos podemos olvidar de Dios si tenemos riquezas. Antes bien, tenemos que saber agradecer a Dios en todas las circunstancias, porque si somos agradecidos a Dios cuanto tenemos escasez, seremos agradecidos cuanto tengamos lo justo y seremos agradecidos cuanto tengamos mucho. Nuestro amor por Dios no puede depender de nuestra situación.

Imagínate que en lugar de Dios estuviéramos hablando de tu padre biológico. Si éste fuera pobre, no dejarías de amar a tu padre, por más pobre que fuera y por más imposibilidades que haya tenido para darte una mejor vida. No se te ocurriría maldecir a tu padre por no haberte dado mejor nivel de vida, si no podía. Es horroroso (aunque los hay) los hijos que desprecian a sus padres por ser pobres.

Pero por otro lado, si tuvieras un padre biológico rico, no le dirías “deja, padre, no me compres un auto, mirá que si me olvido de ustedes y no los vengo a visitar más. Mejor me das la plata para el ómnibus, y dame lo justo y necesario para moverme en la semana, así el fin de semana me veo obligado a venir a visitarte para que me des más”.

Si tuvieras un padre rico, éste te daría un auto aun a riesgo de que te olvides de él, porque un padre que ama y tiene con qué no anda haciendo pasar necesidades a sus hijos por razones egoístas (porque quiero que me vengan a ver o que dependan de mi).

De la misma forma Dios te dice: “no te olvides de mí cuando hagas las riquezas, porque las riquezas las vas a hacer, eso de seguro. Y cuando las hagas, no te olvides de mí” (Deuteronomio 8:11-18).

Finalizo con esto.

Cuando el dios dinero te dice “todo es posible con dinero”, Jesús te dice “al que cree, todo es posible” (Marcos 9:23).

Cuando el dios dinero te dice “sin mí, nada podés hacer”, Jesús te dice “separados de mí nada podéis hacer” (Juan 15:5).

esd