Recientemente se volvió a avivar la polémica en torno a la financiación del
Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). El debate se revive cada año cuando
se informa la cantidad de dinero que Rentas Generales tiene que aportar al
Fondo Nacional de Salud (FONASA), que es el fondo de dónde se sirve el SNIS
para funcionar.
La Junta Nacional de Salud (JUNASA) le paga a las Instituciones de
Asistencia Médica Colectiva (IAMC) y a la Administración de Servicios de Salud
del Estado (ASSE) un monto de dinero por cada usuario que tienen. El dinero
sale del FONASA y no es un monto único por usuario, sino que el valor se
calcula de acuerdo a la edad y el sexo de la persona. Ese monto por usuario se
llama cápita.
Las cápitas más elevadas son las de los usuarios menores de un año, y los
mayores de 74 años. De ahí la insistente y casi fastidiosa publicidad de las
IAMC intensivamente concentrada en los nacimientos y los partos.
Esta información está disponible en la página de la JUNASA.
El FONASA recibe ingresos de parte del aporte de los trabajadores,
empleadores y pasivos. Pero ese dinero no alcanza, entonces Rentas Generales
hace sus aportes para completar lo que falta.
De acuerdo a un resumen que publica el Diario El País, el aporte de Rentas Generales desde 2010
ha sido el siguiente:
* 2010:
U$S 25.000.000
* 2011:
U$S 65.000.000
* 2012: U$S 159.000.000
* 2012: U$S 159.000.000
* 2013:
U$S 295.000.000
* 2014:
U$S 375.000.000
* 2015:
U$S 377.000.000
* 2016:
U$S 432.000.000 (solo en el período enero-octubre).
Total: U$S 1.728.000.000.
Queda claro que el sistema no se sostiene a si mismo con los aportes de los
usuarios y las empresas. Necesitan un aporte adicional Rentas Generales
(entiéndase, de todos, ya que ese aporte surge de los impuestos que pagamos
todos).
En un principio, la reforma me pareció buena. Pasé de pagar un 3% de mi
sueldo a pagar 4,5%, de una, a cambio de nada, ya que en ese momento no tenía
hijos. Sin embargo, no me parecía mal tener que hacer un aporte adicional ahora
si en un futuro, al tener hijos, me iba a poder beneficiar de lo que ofrece el
sistema: afiliar a mis hijos sin necesidad de pagar la cuota social de la
mutualista.
Además, para los sueldos más bajos, el aporte siempre es menos al gasto que
uno debería afrontar si debiera pagar la cuota de su bolsillo.
Luego tuve hijos (dos) y tanto a mi señora como a mi nos descuentan un 6%
del sueldo, y aun así, si tuviéramos que pagarnos la cuota de la mutualista,
pagaríamos más, por lo que estaríamos siendo beneficiados por el sistema.
Ahora, viendo el sistema en su globalidad, cabe preguntarnos hasta cuándo
se va a poder sostener una situación en la que año a año los aportes de Rentas
Generales aumentan, no solo en monto absoluto, sino en el porcentaje que ese
aporte significa en el total del Fondo. Si requiere cada vez aportes más
grandes de Rentas Generales para funcionar, ¿no hay allí algún error de diseño?
¿Por qué asumimos que Rentas Generales siempre va a tener dinero para volcar al
sistema?
Pero más allá de esa cuestión, hay un hecho que es innegable. Queda claro
para todos que el aporte que todos hacemos supera ese porcentaje que se ve en
el recibo de sueldo. El aporte es mayor, porque al volcar dinero de Rentas
Generales, se está aportando el dinero que el Estado también recauda de los
aportantes al FONASA a través de IRPF, IRAE, IVA, etc. Por lo tanto, uno aporta
más que, en mi caso 6%, que le descuentan del sueldo.
Y esa cuenta es la que no está clara. Entonces, si considero sólo el 6% que
me descuentan del sueldo y lo comparo con tener que pagar la cuota social de la
mutualista me veo beneficiado, pero si a ese 6% le agrego el resto del dinero
que vía IRPF o IVA al final forma parte del FONASA, ¿cómo queda la ecuación?
Entonces, un sistema que requiera aportes cada vez mayores del Rentas
Generales puede estar dando una señal de mal diseño. Sería mejor que se ajustaran
los porcentajes de descuento. Si en lugar de 6% tiene que ser 8% o 9%, pues que
sea, pero nos quedaría a todos mucho más claro los números para analizar el
sistema.
Ahora, uno se pregunta si no hay alguna alternativa al sistema. Analicemos
qué psaría si no existiera el SNIS, pero tampoco el anterior sistema que
descontaba un 3%, y cada uno tuviera que contratar de su bolsillo la mutualista
para sí y para sus hijos. Qué tal si todos los usuarios de la salud pasamos a
ser potenciales clientes de las IAMC que deberán competir entre ellas para
ofrecernos mejores servicios a menores precios. Y que tal si esos 1.700
millones de dólares que hemos puesto todos para el FONASA (y que van a parar a
las arcas de las IAMC), se dieran a ASSE para que invierta en la salud pública,
de modo que pueda competirle a las IAMC por sus potenciales clientes, y no ya
por los más pobres. Qué tal si de esa forma cada mutualista tenga que
esforzarse por ser más eficientes, competir y bajar sus precios.
Porque lo que hay hoy, se parece mucho a un mercado cautivo de las IAMC,
asegurado por el Estado. Existen 2 millones y medios de usuarios con cobertura
a través del FONASA. Es un mercado jugoso para las mutualistas. Pero cautivo.
Veamos cómo funciona el sistema.
Una vez que elegiste mutualista, no puedes cambiar por otra por espacio de
3 años. Es decir, el usuario no tiene la libertad de cambiar de prestador de
salud, sino ha logrado una antigüedad que el establece el Estado. Por lo tanto,
las mutualistas saben que cuando adquieren un nuevo socio lo van a tener
cautivo al menos tres años. Esto es así por dos razones:
1.- Para asegurarle a las IAMC cierta previsibilidad, para que sepan que
van a contar con ese público por lo menos por unos tres años, pero también para
que estén atentos a qué porcentaje de sus afiliados podrían írseles, etc. Es
decir, el Estado nos obliga a no cambiar de prestador por tres años para protegerle el negocio a los privados.
A mi me encantaría que los privados se cuidaran su negocio ellos solitos,
que se esforzaran por dar la mejor atención, por cuidar a cada usuario como un
valioso cliente, pero no. El Estado, una vez más, sale a cuidarle el negocio.
Claro, se dirá que es preferible velar por el equilibrio financiero de las IAMC
que permitir que la movilidad de usuarios termine desestabilizando a alguna de
ellas y que tenga que salir el Estado a disponer de fondos públicos para
estabilizar la situación. Pues yo digo que si alguna IAMC pierde muchos
usuarios, por algo será, y si se tiene que fundir, que se funda. A Juan
Antonio, almacenero, si pierde a sus clientes, no viene nadie del Estado a
ayudarlo, muchos menos a obligar a los vecinos a que le compren sólo a Juan
Antonio.
2.- Para evitar la intermediación lucrativa. Desde antes que el propio
Frente Amplio asumiera el gobierno, se resolvió el conocido corralito mutual
para evitar que las mutualistas, mediante promotores que captaban nuevos socios
en las calles, ofreciera dinero en efectivo a los potenciales nuevos socios
para afiliarse. La intermediación lucrativa se tipificó como delito y una de
las manera de desalentar ese delito era el corralito mutual. Sólo se permitiría
que en un determinado mes del año (febrero) se puedan hacer cambios (salvo
excepciones que la JUNASA autorice) y solo para los socios con más de 3 años de
antigüedad en la IAMC (o a los afiliados de oficio a ASSE, en cualquier
momento).
Recientemente se descubrió una estafa perpetrada contra el FONASA (se
supone que alcanza los 4 millones de dólares) y la forma de realizar la estaba
era, precisamente, la intermediación lucrativa.
Es decir, el corralito mutual y la restricción de 3 años para cambiarse de
mutualista fueron absolutamente ineficaces para desalentar ese delito. Se
siguió cometiendo y con resultados nefastos para el Fondo.
Cabe destacar en este punto que la experiencia nos está mostrando que no
podemos seguir tolerando que nos restrinjan la libertad por nada. Si alguien
comete un delito, debe ser perseguido y todo el peso de la ley debe caer sobre
él. Esto de que uno resigne su libertad de elegir el prestador de salud para
“desalentar” el delito de intermediación lucrativa, no solo es inaceptable
desde un punto de vista filosóficamente liberal, sino que ahora la experiencia
nos muestra su ineficacia.
Lo mismo con el uso del dinero en efectivo. El dinero en efectivo es
libertad. Hoy nos obligan a darle nuestro dinero a un banco (solo podemos
elegir el banco) y es el banco el que nos marca las condiciones en que vamos a
poder hacernos de nuevo de nuestro dinero, llegando en algunos casos (por
movimientos por ventanilla) a cobrarnos por darnos de nuevo el dinero que
nosotros nunca quisimos darles. Es el colmo del ridículo, pero se establece
esta restricción de la libertad de todos para “desalentar” los robos.
Vean como de a poco nos van recortando libertades en nombres de soluciones
al delito, absolutamente ineficaces. Cabe preguntarse sencillamente porqué el
gobierno no actúa, en primer lugar reprimiendo contundentemente el delito, y en
segundo lugar atacando las causas socio-económicas del delito que no tiene nada
que ver con la forma en que gastamos nuestro dinero o si ostentamos nuestros
bienes (pero esa discusión parece que no la quieren dar).
No somos libres de cambiar de IAMC cuando queremos, sino cuando nos dejan.
No somos libres de tener nuestro dinero con nosotros. No somos libres de
caminar con la calle con un reloj, con un celular, con un anillo, una cadenita,
o ropa de marca.
Pero, volvamos al SNIS.
Creo que sería buena cosa una honesta discusión acerca del diseño del SNIS.
Está desfinanciado, no se sostiene solo con el aporte directo de sus usuarios,
es pasible de ser estafado, etc.
A eso súmele que la idea de mercado cautivo repercute en una mala calidad
de atención de las mutualistas.
Si el Fondo no existiera, podríamos elegir libremente la mutualista que
quisiéramos que nos atendiera. Podríamos cambiar de mutualista cuando
quisiéramos, y no habría fondo ni sistema (mal) administrados por el Estado que
sea estafado, y el dinero de todos, dilapidado. Sin la cautividad de los
clientes, las mutualistas deberán esforzarse por alcanzar la excelencia para
obtener clientes. El dinero que dejamos de verter a las IAMC para cubrir lo que
no recauda el Fondo, lo dedicamos a la salud pública, como principal competidor
y forzador de la mejora continua de los privados.
Por lo menos, considero que sería productivo dar la discusión.
